Section 1: Personal Details (ব্যক্তিগত তথ্য)
Full Name (as in Voter ID/Notice): পূর্ণ নাম (ভোটার কার্ড বা নোটিশ অনুযায়ী)
Father's / Husband's Name:পিতা বা স্বামীর নাম
Date of Birth (DD/MM/YYYY): জন্ম তারিখ
Gender (Male/Female/Other): লিঙ্গ (পুরুষ/মহিলা/অন্যান্য) 
Address : ঠিকানা
Village
District
PIN
State
Assembly
Voter ID (EPIC) Number: ভোটার আইডি (এপিক) নম্বর 
Contact Number (WhatsApp): যোগাযোগ নম্বর (হোয়াটসঅ্যাপ)
Section 2: Mapping & 2002 List History (ম্যাপিং ও ২০০২ সালের তথ্য)
Was your name/parent's name in the 2002 Voter List? (Yes/No): ২০০২ সালের ভোটার তালিকায় কি আপনার অথবা আপনার বাবা-মায়ের নাম ছিল? (হ্যাঁ/না)  
Name of the Relative in 2002 List (for Mapping): ২০০২ সালের তালিকায় থাকা আত্মীয়ের নাম (ম্যাপিংয়ের জন্য) 
Relationship with that Person: ওই ব্যক্তির সাথে আপনার সম্পর্ক
Did your name appear in the 2025 Draft List? (Yes/No): ২০২৫-এর খসড়া তালিকায় কি আপনার নাম এসেছিল? (হ্যাঁ/না)
Section 3: Details of Notice & Discrepancy (নোটিশ ও অসঙ্গতির বিবরণ)
Notice Reference Number : নোটিশ নম্বর ও তারিখ
Notice Date
Issuing Authority (e.g., BLO/ERO/Election Office): নোটিশ প্রদানকারী কর্তৃপক্ষ 
Cause of 'Logical Discrepancy' : লজিক্যাল ডিস্ক্রিপেন্সির কারণ (টিক দিন): 
Incorrect Name/Spelling (নাম বা বানানের ভুল)
Age Gap/DOB Discrepancy (বয়স বা জন্ম তারিখ সংক্রান্ত অসঙ্গতি)
More than 5/6 Children Issue (৫ বা ৬ জনের বেশি সন্তানের ইস্যু)
Incorrect Relative Mapping from 2002 List (২০০২ সালের তালিকার সঙ্গে ভুল ম্যাপিং)
Address Mismatch (ঠিকানা সংক্রান্ত অমিল)
Gender Mismatch (লিঙ্গ সংক্রান্ত অমিল)
Others (অন্যান্য)
Brief Description of Error: নোটিশটি কেন ভুল বা অযৌক্তিক তা সংক্ষেপে লিখুন
Section 4: Attachments & Proofs (প্রয়োজনীয় নথি আপলোড)
If you face any issues uploading the file, please submit without it. যদি ফাইল আপলোডে সমস্যা হয় তাহলে আপলোড ছাড়াই সাবমিট করুন
Upload Aadhar
Click Here
Upload Copy of Notice: প্রাপ্ত নোটিশের কপি আপলোড করুন 
Click Here
Upload Voter ID / Aadhaar: ভোটার কার্ড বা আধার কার্ড আপলোড করুন 
Click Here

Section 5: Declaration (ঘোষণা)
"I declare that the information provided is true. I understand this data will be used for legal proceedings in the Supreme Court regarding logical, factual, and procedural errors in the voter list."

(“আমি ঘোষণা করছি যে প্রদত্ত তথ্য সত্য। আমি অবগত যে ভোটার তালিকার পদ্ধতিগত ও তথ্যগত ভুলের বিরুদ্ধে সুপ্রিম কোর্টে আইনি লড়াইয়ের জন্য এই তথ্য ব্যবহার করা হবে।”)